Formulaire en ligne de demande annuelle de mouillage

Renseignement concernant le demandeur

Nom

Prénom Nom

Adresse de votre domicile

Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal

Adresse de votre résidence (si résidence secondaire à Plougoumelen ou environs)

Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal

Téléphone fixe

Téléphone portable

Courriel

Renseignement concernant le bateau

Nom du bateau

Maque du bateau

Modèle du bateau

Type (ex: voilier, vedette, etc)

Longueur (en mètres)

Largeur (en mètres)

Tirant d'eau

Poids

Numéro d'immatriculation

Assurance

Pièces à joindre à la présente demande

- copie de l'acte de navigation ou carte de circulation - Attestation d'assurance du bateau

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Poids maximal autorisé : 25 MB, Max. des fichiers : 2.

Engagement du demandeur

Je m'engage*

à renouveler cette demande annuellement soit en passant en mairie soit par courrier recommandé avec accusé réception adressé en maiirie entre le premier septembre et le 31 décembre de chaque année.

Je suis informé*

Premier choixqu'à défaut de renouvellement, mon inscription ne sera pas maintenue au 1er janvier de l'année suivante

Je m'engage*

à informer la mairie de toute modification (adresse, bateau, assurance, etc) pouvant intervenir ultérieurement à cette demande

Date du jour*

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